FK-KMK UGM. Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan (PKMK) FK-KMK UGM menyelenggarakan pelatihan bertajuk Pemahaman dan Keterampilan Koding INA-DRG untuk Peningkatan Akurasi Klaim dan Mutu Data Pelayanan Rumah Sakit. Kegiatan ini diselenggarakan oleh Divisi Manajemen Mutu PKMK FK-KMK UGM sebagai bagian dari upaya meningkatkan kapasitas tenaga kesehatan dalam pengelolaan rekam medis, koding klinis, serta pengajuan klaim pelayanan dalam sistem Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Pelatihan ini menghadirkan dr. Endang Suparniati, M.Kes sebagai narasumber dan dimoderatori oleh Eva Tirtabayu Hasri, S.Kep., M.P.H., CQIPS dari Divisi Manajemen Mutu PKMK FK-KMK UGM. Kegiatan tersebut diikuti oleh 38 peserta yang berasal dari berbagai rumah sakit dan institusi kesehatan di Indonesia yang terlibat dalam pengelolaan rekam medis serta proses klaim pelayanan kesehatan.
Dalam pengantar kegiatan, moderator menekankan bahwa ketepatan dalam proses pengkodean diagnosis dan tindakan medis memiliki peran penting dalam sistem pembiayaan pelayanan kesehatan berbasis kasus yang diterapkan dalam program JKN. Akurasi koding tidak hanya memengaruhi besaran klaim yang diterima rumah sakit, tetapi juga menentukan kualitas data pelayanan kesehatan yang nantinya digunakan untuk analisis sistem kesehatan, evaluasi pelayanan, serta perencanaan kebijakan kesehatan secara nasional.
Pada sesi materi, narasumber memulai dengan pembahasan mengenai kebijakan dan regulasi JKN serta perkembangan sistem pembiayaan pelayanan kesehatan. dr. Endang Suparniati menjelaskan bahwa sistem casemix digunakan untuk mengelompokkan pasien berdasarkan kesamaan karakteristik klinis serta penggunaan sumber daya pelayanan. Melalui pendekatan tersebut, pelayanan pasien dapat dibandingkan secara lebih objektif antar rumah sakit. Ia juga menjelaskan bahwa perkembangan terbaru menunjukkan adanya pembaruan menuju sistem iDRG yang mampu memberikan pengelompokan kasus secara lebih rinci dengan mempertimbangkan tingkat kompleksitas serta tingkat keparahan penyakit.
Peserta pelatihan kemudian mempelajari konsep dasar pengkodean diagnosis menggunakan sistem klasifikasi ICD-10. Dalam praktiknya, koding merupakan proses klasifikasi diagnosis atau kondisi kesehatan ke dalam kode alfanumerik yang telah distandarisasi berdasarkan dokumentasi medis yang lengkap. Penulisan diagnosis yang jelas dan spesifik oleh dokter sangat membantu koder dalam menentukan kode yang tepat sehingga proses klasifikasi kasus dapat dilakukan secara lebih akurat.
Selain pengkodean diagnosis, pelatihan juga membahas pengkodean tindakan medis menggunakan klasifikasi ICD-9-CM. Materi ini mencakup penentuan prosedur utama serta prosedur sekunder dalam satu episode perawatan pasien. Ketepatan pengkodean tindakan menjadi sangat penting karena berpengaruh terhadap kesesuaian pengelompokan kasus dan nilai klaim pelayanan kesehatan yang diajukan oleh fasilitas kesehatan.
Narasumber juga menjelaskan mengenai penentuan diagnosis utama dan diagnosis sekunder. Diagnosis utama merupakan kondisi klinis yang paling bertanggung jawab terhadap penggunaan sumber daya pelayanan selama perawatan pasien, sedangkan diagnosis sekunder mencakup komorbiditas atau komplikasi yang turut memengaruhi proses perawatan pasien. Untuk memperkuat pemahaman peserta, kegiatan pelatihan dilengkapi dengan studi kasus serta simulasi koding menggunakan sistem iDRG sehingga peserta dapat melihat secara langsung bagaimana kombinasi diagnosis, prosedur, serta kompleksitas kasus memengaruhi hasil pengelompokan dan nilai klaim yang dihasilkan.
Selain membahas aspek teknis, dr. Endang juga menyoroti potensi fraud dalam proses koding, seperti manipulasi diagnosis atau tindakan medis yang dapat meningkatkan nilai klaim secara tidak semestinya. Oleh karena itu, fasilitas kesehatan perlu memiliki sistem pengendalian internal yang kuat untuk memastikan integritas proses klaim pelayanan kesehatan.
Materi berikutnya membahas strategi pencegahan dispute klaim dalam pengajuan klaim JKN. Dalam hal ini, koordinasi yang baik antara dokter, koder, serta verifikator menjadi faktor penting untuk memastikan kesesuaian antara dokumentasi medis dengan kode diagnosis dan tindakan yang dilaporkan. Kelengkapan dokumentasi medis juga menjadi faktor kunci agar klaim tidak mengalami penundaan atau penolakan.
Pada sesi akhir, Eva Tirtabayu Hasri menyampaikan materi mengenai audit koding klinis sebagai bagian dari upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit. Audit koding dilakukan untuk memastikan kesesuaian antara dokumentasi klinis dengan kode diagnosis dan tindakan yang dilaporkan dalam klaim pelayanan kesehatan. Melalui audit yang dilakukan secara berkala, rumah sakit dapat mengidentifikasi kesalahan pengkodean serta melakukan perbaikan berkelanjutan dalam pengelolaan klaim.
Diskusi antara peserta dan narasumber berlangsung aktif. Para peserta berbagi pengalaman mengenai berbagai tantangan dalam menentukan diagnosis utama ketika terdapat beberapa kondisi klinis yang sama-sama signifikan, serta kendala klaim yang mengalami pending akibat perbedaan interpretasi antara rumah sakit dan verifikator BPJS Kesehatan. Narasumber menegaskan bahwa kualitas dokumentasi medis, komunikasi yang baik antara dokter dan koder, serta pemahaman yang memadai terhadap regulasi klaim menjadi kunci untuk meminimalkan permasalahan tersebut.
Kegiatan ini juga sejalan dengan komitmen terhadap SDG 3: Kehidupan Sehat dan Sejahtera melalui upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dan sistem pembiayaan kesehatan yang lebih akurat dan transparan. SDG 4: Pendidikan Berkualitas melalui penyelenggaraan pelatihan yang meningkatkan kompetensi tenaga kesehatan dalam pengelolaan data dan klaim pelayanan kesehatan. Selain itu, kegiatan ini juga mendukung SDG 17: Kemitraan untuk Mencapai Tujuan melalui kolaborasi antara institusi akademik, rumah sakit, dan berbagai pemangku kepentingan dalam memperkuat tata kelola sistem kesehatan nasional. (Kontributor: Helen Anggraini Budiono).
