FK-KMK UGM. Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan (PKMK) Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat, dan Keperawatan Universitas Gadjah Mada (FK-KMK UGM) menyelenggarakan webinar bertajuk “Audit Potensi Fraud pada Klaim JKN di Rumah Sakit: Konsep dan Teknis Pelaksanaan” secara daring pada Kamis (30/01). Kegiatan ini menghadirkan drg. Puti Aulia Rahma, MPH, CFE, seorang konsultan manajemen kesehatan sekaligus Certified Fraud Examiner (CFE), serta dipandu oleh moderator dr. Opi Sritanjung. Tujuannya adalah untuk memperkuat kapasitas tenaga kesehatan dan pengelola fasilitas pelayanan kesehatan dalam mendeteksi serta mencegah praktik fraud dalam program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), yang kian menjadi sorotan karena dampak finansial dan penurunan mutu layanan yang ditimbulkannya.
Dalam paparannya, drg. Puti menyoroti data dari Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) yang mengungkapkan bahwa fraud layanan kesehatan berada di peringkat empat besar kasus fraud terbanyak setiap tahunnya. Salah satu contoh nyata terjadi pada 2015, ketika ditemukan sekitar 175 ribu klaim layanan kesehatan ke BPJS senilai Rp 400 miliar yang mengandung unsur kecurangan. Bahkan, pada Juli 2024, KPK kembali merilis temuan phantom billing yang merugikan negara hingga Rp 35 miliar. Fenomena ini menjadi pengingat bahwa fraud layanan kesehatan bukan sekadar pelanggaran administratif, melainkan ancaman serius bagi keberlanjutan sistem JKN.
Materi pertama dalam webinar ini membedah regulasi utama terkait fraud, yaitu Permenkes Nomor 16 Tahun 2019 tentang Pencegahan dan Penanganan Kecurangan (Fraud) serta Pengenaan Sanksi Administratif. Dalam aturan ini, fraud didefinisikan sebagai tindakan yang disengaja untuk memperoleh keuntungan finansial melalui cara-cara curang, seperti manipulasi diagnosis, penjiplakan klaim pasien (cloning), hingga pengajuan klaim palsu (phantom billing). drg. Puti menekankan bahwa pelaku fraud dapat berasal dari berbagai lini, mulai dari peserta, petugas BPJS, penyedia layanan kesehatan, hingga distributor alat dan obat kesehatan. Audit terhadap klaim JKN diperlukan sebagai bentuk penguatan tata kelola dan akuntabilitas fasilitas pelayanan kesehatan (faskes), sejalan dengan prinsip good governance dan target SDG 3: Kehidupan Sehat dan Sejahtera.
Materi kedua menyentuh aspek teknis pelaksanaan audit JKN. Peserta dikenalkan pada beragam data yang dapat diaudit, seperti laporan staf internal, laporan keuangan, tren penyakit dan tindakan terbanyak, serta rekam medis. drg. Puti mengajarkan pendekatan analisis berbasis SOAP (Subjective, Objective, Assessment, Plan) sebagai metode sistematis untuk mendeteksi indikasi fraud melalui catatan medis pasien. Teknik ini memungkinkan pengauditan dilakukan secara berkelanjutan maupun retrospektif, khususnya dalam mengidentifikasi pola-pola kecurangan yang berulang.
Antusiasme peserta terlihat jelas saat sesi diskusi dan praktikum berlangsung. Banyak peserta membagikan pengalaman dari fasilitas kesehatan masing-masing yang menghadapi tantangan serupa, terutama belum adanya tim anti-fraud yang terlatih secara khusus. Mereka juga mengakui bahwa fungsi audit sering kali belum berjalan optimal akibat keterbatasan SDM dan sistem pendukung. Menanggapi hal tersebut, drg. Puti menekankan pentingnya penguatan regulasi internal dan audit rutin agar potensi fraud bisa ditekan sedini mungkin.
Webinar ini merupakan bentuk nyata kontribusi PKMK FK-KMK UGM dalam mendorong sistem kesehatan nasional yang lebih transparan dan berkualitas. Dengan meningkatkan kapasitas pengelola faskes melalui edukasi dan pendampingan teknis, diharapkan mutu layanan JKN akan tetap terjaga serta tidak menimbulkan beban ekonomi baru bagi negara. Hal ini juga menjadi bagian dari dukungan FK-KMK UGM terhadap pencapaian SDG 16: Perdamaian, Keadilan, dan Kelembagaan yang Tangguh serta SDG 17: Kemitraan untuk Mencapai Tujuan, khususnya dalam membangun kolaborasi antara institusi akademik, pemerintah, dan lembaga pengawasan dalam memberantas fraud kesehatan. (Kontributor: dr. Opi Sri tanjung).
